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编者按

在新时代的浪潮中，betway必威体育官网正以昂扬的姿态和坚定的步伐，在基层改革的征途上砥砺前行。betway必威体育官网县融媒体中心推出系列主题报道《改革奋进正当时》，聚焦2024年betway必威体育官网县基层改革典型案例，展现betway必威体育官网在基层改革中的新思路、新举措、新成效。让我们一同见证betway必威体育官网的改革奋进之路，感受那份来自基层的蓬勃力量与无限可能。

betway必威体育官网县探索现代化医院医保服务管理一体化改革

提升群众看病就医满意度

县医保局

习近平总书记强调，“要坚持不懈、协同推进‘三医联动’。”betway必威体育官网县深入贯彻落实习近平总书记重要指示精神，积极探索现代化医院医保服务管理一体化改革，促进医疗保障与医疗服务体系的良性互动，为全县群众提供更加公平可及、系统连续、高效优质的医疗卫生服务和医保公共服务。

改革动因

近年来，betway必威体育官网县聚焦人民群众看病就医的难点痛点问题，持续提升医保公共服务质效，以“三医”协同发展为抓手取得了一定的工作成效。但通过对县内部分定点医疗机构和参保人开展现场调研、座谈交流，发现仍然存在医保服务不衔接导致群众“跑腿多”、费用结算不智能导致群众“缴费难”，以及监督管理未合力导致群众“看病贵”等问题。

改革举措

1

一体化打造服务平台

?设立站点，延伸服务“触角”。拓展医保服务，在全县公立医院设立医保服务站47个，延伸参保信息查询、医保待遇综合查询、跨省异地就医备案等13个高频服务事项到医院前置办理，并承接医保帮代办服务、医保政策咨询、医保领域投诉举报受理等事项，促成医保与医疗的服务共通、管理共融。

?制度先行，夯实基础保障。加强风险防范“内控”，编制《首问负责制度》《群众来访接待工作制度》等13个配套制度，确保服务站运行规范、管理科学、监控有效、考评严格。充实经办力量“软件”，明确驻站医院配备专兼职工作人员，由业务骨干划片逐级指导培训，确保医保服务延伸到医院后能够接得住、办得好。

?数字赋能，提升服务效能。向业务量大的医疗机构投放医保自助服务机18台，7类32项常用医保业务开放24小时“不打烊”自助办。依托全国统一的医保信息平台开展线上服务，64个医保服务事项“网上办”“掌上办”。开通“55512393”betway必威体育官网医保24小时智能热线服务，远程响应、指导、解决参保患者的问题和困难。

2

一体化升级智能结算

※推行医保“无感结算”。解锁医保“刷脸”支付服务，为52家定点医药机构配备医保业务综合服务终端，患者通过设备“刷脸”即可进行个人费用结算和支付情况查询。鼓励县级以上医院配备医保“床旁结算”设备，将医保报销和费用结算流程从收费窗口前移到患者住院病区，实现出院手续的一站式办理。

※优化医保“码上结算”。以方便群众为着眼点优化医保码全流程应用，全覆盖深入定点医药机构开展医保码就医购药“走流程、找堵点”活动，通过走访调研、机构自查、数据监测、举报投诉等多渠道排查整改医保码应用中的断点、堵点、薄弱点问题，提升群众“一码通”使用体验，推动持医保码更便捷就医购药。

※推进医保移动支付。支持日常业务量较大的医院通过线上支付方式完成医保结算和个人负担部分支付，畅通医保移动支付在预约挂号、诊间结算等医疗服务场景的使用，督促已完成医保移动支付建设的医疗机构积极引导参保人使用，鼓励更多符合条件的医疗机构开通移动支付渠道，实现医疗服务和医保服务在线无缝对接。

3

一体化加强监督管理

?以DRG付费改革倒逼医院控费提质。全面启动betway必威体育官网县按疾病诊断有关分组（DRG）付费改革，将全县开展住院服务的60家医保定点医疗机构全覆盖纳入改革范畴，部署“业务贯标+系统改造+病案管理”的前期准备工作，建立“周调度+月分析+季复盘”的工作调度机制，采取“走出去+引进来+强带弱”的多维培训模式，以医保支付机制转变引导医院“降本增效”，倒逼医院从粗放规模扩张走向精细内涵管理。

?以基金监管协同治理提升监管实效。健全“负面清单+按月通报+警示教育和约谈”的常态化机制，指导医院建立“院—科—临床”的医保管理体系，构建“每月数据自检、季度模拟飞检、年度专项行动”的自我监管模式，通过推进智慧医保综合监管子系统功能推广应用强力把控事前、事中、事后三个关键节点，定期组织医院自查自纠，变医院的“被动监管”为“主动规范”。

?以精准化集采降低医药费用。强化对公立医院药品采购的精准动态监管，利用药采大数据监测手段定期审核订单数据、发票明细、药品配备目录等情况，紧盯采购进度、货款支付等关键环节，监测未按规定时限回款、采购药价明显高于集采价格等突出问题，同时，指导公立医院精准药品采购保量，督促机构综合上年度药品历史采购量、患者就诊、临床应用等情况进行综合测算。

改革成效

01

医保服务体系更加健全

开展现代化医院医保服务管理一体化建设以来，“15分钟医保服务圈”加快落地，原有“1+42+N”的医保经办服务体系进一步拓展延伸，已覆盖至47家公立医院，群众在“医院里的服务站”享受医保服务、咨询医保政策近3200件次，医保服务事项线上可办率达到81.8%，群众办事跑腿时间压减近45分钟，进一步实现了全县医保业务的多点通办、就近能办、随到随办，极大提升了医保服务网的惠民便民程度。

02

就医结算体验不断优化

通过结算服务的高效化、智能化、人性化升级，全县医保码激活应用增长到63.61万人、平均结算率提升至18.56%，4家医疗机构接入医保移动支付渠道，平均结算率达11.8%，47家公立医院和5家定点药店开通“刷脸”支付服务，2家县级医院开通“床旁”结算，有效缓解了医院收费窗口拥堵状况，显著减少了患者排队和奔波时间，极大提升了参保患者特别是年老体弱、行动不便患者的就医体验感。

03

监督管理实效持续增强

DRG付费改革序时推进，28家医院根据改革要求开始重塑内部精细化管理机制，预计15家医院将在今年内纳入实际付费运行。基金监管实效增强，医院自查退回违规报销医保基金，处理医药机构60家，全量数据上传和事前事中提醒上线率98.41%，进销存上线率96.28%、名列全市前茅。药采工作实效增强，药品、耗材带量采购价格平均降幅51%、70%，民生报表“药品网采率”指标获A档、全市并列第一。